【藥物安全】醫管局期刊指因醫生筆跡被誤讀 有病人被處方不必要藥物
發布時間: 2021/11/26 16:51
最後更新: 2021/11/26 17:48
醫管局今日(26日)出版《藥物安全》半年期刊。最新一期期刊分享兩宗個案,提醒醫護人員在處方藥物時需注意的事項,以避免重複處方及處方不必要藥物。
其中一宗個案關於在治療其間重復處方胰島素給病人,該名病人一直被處方Mixtard 30胰島素藥物,病人其後覆診時醫生替他轉換另一種胰島素Ryzodeg 70/30,並將藥物的轉換記錄在臨床記錄中。不過,病人在一個月後入住骨科病房,卻被處方兩種胰島素藥物,3日後被發現治療重復處方了兩種胰島素。
另一宗是因醫生筆跡被誤讀而處方了不必要的藥物。一名病人長期服用抗血小板藥Plavix (clopidogrel)入住內科病房,醫生觀察到他尿液帶血,經評估後,決定該名病人暫時停用抗血小板藥。惟護士誤解醫生的筆跡,以為指令是繼續使用抗血小板藥,2小時後被另一名護士發現指令應該是停用抗血小板藥。
《藥物安全》期刊建議,盡量避免在處方藥物及病歷中使用縮寫,尤其是一些可能被誤解的縮寫。
香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,可能因為骨科醫生不熟悉那兩種均為胰島素藥物,故將兩種胰島素藥物均處方給病人,而攝取過多胰島素有機會導致血糖過低。另一宗醫生筆跡被誤讀而處方了不必要的藥物,崔俊明指該名醫生想表達withhold(停止使用),所以使用W/H的縮寫,惟W/H有不同的解釋,導致造成不必要的誤會。他建議不要使用一些有多重意思的縮寫,最好就使用電腦系統開藥。
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記者:李榮忠